Образец жалобы на отказ в выдаче рецепта

[Дата обращения в медицинское учреждение] я обратился(-лась) в [Наименование медицинского учреждения] к врачу [ФИО врача, если известно, или указать должность, например, участковому терапевту] с целью получения рецепта на лекарственный препарат [Наименование необходимого лекарства].

Врач [ФИО врача или должность] отказал(а) в выдаче рецепта, [кратко описать причину отказа, если она была озвучена, например: "без предоставления мотивированного объяснения" или "ссылаясь на отсутствие оснований, несмотря на наличие медицинских показаний"].

Необходимый мне лекарственный препарат [Наименование необходимого лекарства] входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации.

В соответствии с пунктом [указать конкретный пункт, если известен, или общую формулировку] Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 г. № 4н "Об утверждении требований к оформлению рецептов, порядке выдачи медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими право осуществлять медицинскую деятельность, рецептов на лекарственные препараты, их учета и хранения" [или указать другой релевантный нормативный акт, если известен], медицинские работники обязаны выписывать рецепты на лекарственные препараты при наличии медицинских показаний.

На основании изложенного, прошу:

Провести служебную проверку по факту отказа в выдаче рецепта на лекарственный препарат [Наименование необходимого лекарства].

Обязать врача [ФИО врача или должность] выписать рецепт на указанный лекарственный препарат в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

[Дата составления жалобы]

[Ваша подпись]

[Ваше ФИО полностью]