Образец заявления о прикреплении к другой поликлинике
Кому: Главному врачу
[Наименование выбранной поликлиники]
[Адрес выбранной поликлиники]
От кого: [Ваши Фамилия Имя Отчество]
[Ваш адрес проживания]
[Ваш номер телефона]
[Ваш адрес электронной почты]
Заявление о прикреплении к медицинской организации
Я, [Ваши Фамилия Имя Отчество], [дата рождения], полис ОМС № [номер вашего полиса ОМС], проживающий(ая) по адресу: [ваш адрес проживания], прошу прикрепить меня к Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2015 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
[Дата]
[Ваша подпись]