Образец заявления о записи на приём через полис ОМС

Я, [Ваше ФИО полностью], являюсь застрахованным лицом по полису обязательного медицинского страхования № [Номер Вашего полиса ОМС].

Настоящим заявляю о невозможности осуществить запись на приём к врачу [Указать специальность врача, к которому хотите записаться, например: терапевту, кардиологу] в Вашей медицинской организации. Попытки записаться через регистратуру, официальный портал записи на приём или по телефону оказались безуспешными по следующим причинам: [Кратко описать причину, например: отсутствие свободных талонов в течение длительного времени, технические сбои на портале, невозможность дозвониться до регистратуры].

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», каждый гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Отказ или невозможность записи на приём нарушает мои права как застрахованного лица.

Прошу Вас принять меры для обеспечения моей записи на приём к врачу [Указать специальность врача] в кратчайшие сроки.

[Дата]

[Ваша подпись]