Образец жалобы на врача (поликлинику)

[Дата обращения в поликлинику/к врачу] я обратился(лась) в [Наименование поликлиники] с целью получения медицинской помощи по поводу [краткое описание причины обращения]. Прием осуществлял(а) врач [ФИО врача, если известно, или указание должности, например, "врач-терапевт"].

В ходе оказания медицинской помощи были допущены следующие нарушения:

[Подробно опишите обстоятельства, например:

Врач отказал в приеме без законных оснований, несмотря на наличие записи/остроту состояния.

Был поставлен неверный диагноз, что привело к [указать последствия, если есть]. Врач проявил неуважительное, хамское отношение, нарушив мои права как пациента. Были нарушены сроки оказания медицинской помощи, установленные законодательством. Назначено неэффективное или необоснованное лечение, что привело к [указать последствия, если есть].

Отсутствовала необходимая информация о моем состоянии, диагнозе и плане лечения.

Другие существенные нарушения.]

Считаю, что действия (бездействие) врача [ФИО врача, если известно] и/или администрации поликлиники нарушают мои права на охрану здоровья, гарантированные Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в частности статьи [указать конкретные статьи, если знаете, например, ст. 19 «Права пациента», ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство», ст. 22 «Право на выбор врача и медицинской организации» и т.д.].

На основании изложенного, прошу:

Провести служебную проверку по фактам, изложенным в настоящей жалобе.

Принять меры дисциплинарного воздействия к виновным лицам.

Устранить выявленные нарушения и не допустить их повторения в будущем.

О результатах рассмотрения жалобы и принятых мерах прошу уведомить меня в письменной форме по указанному адресу в установленные законом сроки.

[Дата]

[Ваша подпись]