Проверка качества медицинской помощи: экспертиза, порядок, жалоба

Право граждан на качественную медицинскую помощь закреплено законодательством, и государство обеспечивает механизмы контроля за его соблюдением. Для своевременного выявления нарушений со стороны медицинских организаций проводится проверка и экспертиза качества медицинской помощи. Разберём, кто вправе её проводить, по каким основаниям она назначается и как пациенту инициировать такую проверку самостоятельно.

Что такое экспертиза качества медицинской помощи

Понятие экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в системе обязательного медицинского страхования закреплено статьёй 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Это выявление экспертом-специалистом нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора методов диагностики, лечения и профилактики, а также соответствия оказанной помощи установленным требованиям. Более широкое правовое основание для проведения экспертизы качества медицинской помощи - в том числе вне системы ОМС — предусмотрено статьёй 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Важное изменение: с 15 октября 2024 года стандарты медицинской помощи исключены из числа критериев, по которым оценивается качество медицинской помощи при проведении ЭКМП. Теперь соответствие оказанной помощи проверяется на основании порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Кто проводит экспертизу качества медицинской помощи

Экспертизу вправе проводить только врач-специалист, включённый в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Согласно части 7 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ, экспертом качества медицинской помощи может стать гражданин, который:

имеет высшее профессиональное (медицинское) образование;
обладает стажем работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;
имеет сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста;
прошёл специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

После включения в единый реестр эксперт направляется для проведения проверки в конкретное медицинское учреждение - по поручению страховой медицинской организации, территориального или Федерального фонда ОМС, в зависимости от того, кто инициировал экспертизу.

Кто может инициировать экспертизу качества медицинской помощи

Помимо страховой медицинской организации (СМО), поручение на проведение экспертизы могут давать Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), территориальный фонд ОМС (ТФОМС), Министерство здравоохранения РФ, Роспотребнадзор, а также органы следствия, дознания и прокуратуры — при наличии соответствующих оснований. В отдельных случаях проверка может назначаться по поручению Президента РФ или Правительства РФ. Территориальный фонд ОМС, в частности, самостоятельно проводит экспертизу, если медицинская помощь была оказана застрахованному лицу за пределами субъекта РФ, где выдан его полис ОМС, а также в рамках контроля за деятельностью самих страховых медицинских организаций.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи

Проверка качества оказываемых медицинской организацией услуг - процесс, имеющий чётко установленный алгоритм:

по поручению страховой медицинской организации либо территориального или Федерального фонда ОМС из единого реестра экспертов направляется специалист для проведения экспертизы в конкретном учреждении;
эксперт сопоставляет фактически оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями;
по результатам проверки эксперт составляет заключение (протокол), в котором фиксирует выявленные нарушения и несоответствия;
на основании заключения принимаются меры по устранению нарушений - вплоть до применения к медицинской организации финансовых санкций, предусмотренных договором с фондом ОМС.

Целевая (внеплановая) экспертиза качества медицинской помощи

Целевая экспертиза проводится вне утверждённого плана, по конкретному поводу. Основаниями для её назначения служат:

жалоба застрахованного лица на низкое качество медицинской помощи, неэффективность лечения или иные нарушения;
информация о распространении внутрибольничной инфекции;
случаи, когда трудоспособный пациент (в том числе ребёнок) после лечения получает инвалидность;
повторное обращение пациента с тем же заболеванием в течение месяца после амбулаторного лечения либо повторная госпитализация с тем же диагнозом в течение трёх месяцев.

Целевая проверка по жалобе пациента, как правило, проводится в течение месяца после её поступления и может быть организована даже в период, когда обратившийся с жалобой пациент ещё находится на лечении в этом же учреждении. В отличие от плановой, количество целевых экспертиз в течение года не ограничено.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи

Обращаться отдельно с просьбой о проверке медицинской организации не обязательно — каждая страховая медицинская организация имеет собственный план проверок прикреплённых к ней медицинских учреждений. Плановая экспертиза проводится одним из двух способов:

методом случайной выборки - проверяются различные виды нарушений: от повторных обращений с одним и тем же заболеванием до случаев неоказания медицинской помощи;
методом отбора однородных случаев - рассматриваются конкретные категории случаев, например, только повторные заболевания, с анализом их частоты и причин.

Плановая экспертиза в каждой отдельно взятой медицинской организации должна проводиться не реже одного раза в год и охватывает деятельность учреждения в целом, включая соблюдение прав пациентов и стандартов оказания медицинской помощи.

Внутренний контроль качества медицинской помощи

Отдельно от внешней экспертизы, которую организуют страховые компании и фонды ОМС, действует внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, предусмотренный статьёй 90 Федерального закона № 323-ФЗ. Его обязана проводить каждая медицинская организация самостоятельно, независимо от формы собственности, - по единым требованиям, утверждённым Министерством здравоохранения РФ. Внутренний контроль включает плановые и внеплановые проверки (как правило, продолжительностью не более 10 рабочих дней), в ходе которых оцениваются соответствие оказываемой помощи установленным требованиям, соблюдение порядков оказания медицинской помощи, получение информированного согласия пациентов и другие показатели. Итоги внутреннего контроля качества, в отличие от внешней ЭКМП, не заменяют, а дополняют проверки со стороны СМО и фондов ОМС.

Жалоба в ТФОМС на качество оказания медицинской помощи

По общему правилу первичное обращение с жалобой на качество медицинской помощи следует направлять в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, - именно она организует экспертизу по большинству обращений. Обращаться напрямую в территориальный фонд ОМС имеет смысл, если медицинская помощь была оказана за пределами региона, где выдан полис, если пациент не удовлетворён тем, как страховая компания рассмотрела его обращение, либо если жалоба касается непосредственно деятельности самой СМО. Контактные данные территориального фонда ОМС конкретного региона можно найти на официальном сайте ФФОМС.

Акт (заключение) проверки качества медицинской помощи

По результатам экспертизы эксперт качества медицинской помощи оформляет заключение (протокол), в котором фиксируются выявленные нарушения, их характер и, при необходимости, сумма, не подлежащая оплате медицинской организации в рамках ОМС в связи с установленными нарушениями. Пациент, инициировавший проверку жалобой, вправе запросить у своей страховой медицинской организации информацию о результатах проведённой экспертизы - этот документ может использоваться в дальнейшем, в том числе при обращении в суд или иные инстанции для защиты своих прав.

Образец жалобы на качество оказания медицинской помощи

Директору (наименование страховой медицинской организации)

от (Ф.И.О. заявителя)

адрес: (адрес), телефон: (номер)

номер полиса ОМС: (номер)

Жалоба

Я являюсь застрахованным лицом по обязательному медицинскому страхованию. (Дата) я обратился(-ась) за медицинской помощью в (наименование медицинской организации, отделение) по поводу (диагноз или причина обращения). В ходе оказания медицинской помощи, по моему мнению, были допущены следующие нарушения: (подробно описать ситуацию - неверно поставленный диагноз, неэффективное или несвоевременное лечение, нарушение порядка оказания медицинской помощи, иные обстоятельства).

На основании статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прошу организовать проведение экспертизы качества оказанной мне медицинской помощи, дать оценку действиям указанной медицинской организации и сообщить мне о результатах проверки.

Прошу направить ответ по указанному адресу в установленный законом срок.

Приложения: копия полиса ОМС, документы, подтверждающие обращение за медицинской помощью (при наличии — выписки, направления, результаты обследований).

Дата ___________ Подпись ___________

Часто задаваемые вопросы

Что такое проверка качества медицинской помощи?
Это процедура оценки соответствия оказанной пациенту медицинской помощи установленным порядкам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям, проводимая экспертом качества медицинской помощи по поручению страховой компании или фонда ОМС.

Кто может инициировать проверку качества медицинской помощи?
Пациент - обратившись с жалобой в свою страховую медицинскую организацию; также проверку могут инициировать ФФОМС, ТФОМС, Минздрав, Роспотребнадзор, органы следствия и прокуратуры.

В чём разница между внутренним контролем и экспертизой качества медицинской помощи?
Внутренний контроль (статья 90 ФЗ № 323-ФЗ) проводит сама медицинская организация в отношении собственной деятельности, а экспертиза качества медицинской помощи (статья 40 ФЗ № 326-ФЗ) - внешняя проверка со стороны страховой компании или фонда ОМС.

Куда подать жалобу на качество оказания медицинской помощи?
В первую очередь - в свою страховую медицинскую организацию; если вопрос не решён либо касается деятельности самой СМО - в территориальный фонд ОМС.

Как долго рассматривается жалоба и проводится целевая экспертиза?
Целевая экспертиза по жалобе пациента, как правило, проводится в течение месяца после её поступления.